第七节  急性乙醇中毒
　　乙醇（ethanol）别名酒精，是无色、易燃、易挥发的液体，具有醇香气味，能与水和大多数有机溶剂混溶。一次饮入过量酒精或酒类饮料引起兴奋继而抑制的状态称为急性乙醇中毒（acute ethanol poisoning）或称急性酒精中毒（acute alcohol poisoning）。
　　【病因】
　　工业上乙醇是重要的溶剂。酒是含乙醇的饮品，谷类或水果发酵制成的酒含乙醇浓度较低，常以容量浓度（L/L）计，啤酒为3％～5％，黄酒12％～15％，葡萄酒10％～25％；蒸馏形成烈性酒，如白酒、白兰地、威士忌等含乙醇40％～60％。酒是人们经常食用的饮料，大量饮用含乙醇高的烈性酒易引起中毒。
　　【发病机制】
　　（一）乙醇的代谢
　　乙醇经胃和小肠在0.5～3小时内完全吸收，分布于体内所有含水组织和体液中，包括脑和肺泡气中。血中乙醇浓度可直接反映全身的浓度。乙醇由肾和肺排出至多占总量的10％，90％在肝内代谢、分解。乙醇先在肝内由醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为C02和H2O。乙醇的代谢是限速反应。乙醇清除率为2.2mmol/（kg?h）[100mg/（kg?h）]，成人每小时可清除乙醇7g（100％乙醇9ml）。血中乙醇浓度下降速度约O.43mmol/h[20mg/（dl?h）]。虽然对血中乙醇浓度升高程度的耐受性个体差异较大，但血液乙醇致死浓度并无差异。大多数成人致死量为一次饮酒相当于纯酒精250～500ml。
　　（二）中毒机制
　　1．急性毒害作用
　　（1）中枢神经系统抑制作用：乙醇具有脂溶性，可迅速透过大脑神经细胞膜，并作用于膜上的某些酶而影响细胞功能。乙醇对中枢神经系统的抑制作用，随着剂量的增加，由大脑皮质向下，通过边缘系统、小脑、网状结构到延髓。小剂量出现兴奋作用，这是由于乙醇作用于大脑细胞突触后膜苯二氮卓-GABA受体，从而抑制GABA对脑的抑制作用。血中乙醇浓度增高，作用于小脑，引起共济失调，作用于网状结构，引起昏睡和昏迷。极高浓度乙醇抑制延髓中枢引起呼吸或循环衰竭。
　　（2）代谢异常：乙醇在肝细胞内代谢生成大量还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH），使之与氧化型的比值（NADH/NAD）增高，甚至可高达正常的2～3倍。相继发生乳酸增高、酮体蓄积导致的代谢性酸中毒以及糖异生受阻所致低血糖。
　　2．耐受性、依赖性和戒断综合征
　　（1）耐受性：饮酒后产生轻松、兴奋的欣快感。继续饮酒后，产生耐受性，需要增加饮酒量才能达到原有的效果。
　　（2）依赖性：为了获得饮酒后特殊快感，渴望饮酒，这是精神依赖性。生理依赖性是指机体对乙醇产生的适应性改变，一旦停用则产生难以忍受的不适感。
　　（3）戒断综合征：长期饮酒后已形成身体依赖，一旦停止饮酒或减少饮酒量，可出现与酒精中毒相反的症状。机制可能是戒酒使酒精抑制GABA的作用明显减弱，同时血浆中去甲肾上腺素浓度升高，出现交感神经兴奋症状如多汗、战栗等。
　　3．长期酗酒的危害、（1）营养缺乏：酒饮料中每克乙醇供给29.3kJ（7kcal）热量，但不含维生素、矿物质和氨基酸等必需营养成分，因而酒是高热量而无营养成分的饮料。长期大量饮酒时进食减少，可造成明显的营养缺乏。缺维生素B1可引起Wernicke-Korsakoff综合征、周围神经麻痹。个体对维生素B1需要量增多的遗传性，也可能作为发病的原因。叶酸缺乏可引起巨幼细胞贫血。长期饮酒饥饿时，应补充糖和多种维生素。
　　（2）毒性作用：乙醇对黏膜和腺体分泌有刺激作用，可引起食管炎、胃炎、胰腺炎。乙醇在体内代谢过程中产生自由基，可引起细胞膜脂质过氧化，造成肝细胞坏死，肝功能异常。
　　【临床表现】
　　（一）急性中毒
　　一次大量饮酒中毒可引起中枢神经系统抑制，症状与饮酒量和血乙醇浓度以及个人耐受性有关，临床上分为三期。
　　1．兴奋期  血乙醇浓度达到11mmol/L（50mg/dl）即感头痛、欣快、兴奋。血乙醇浓度超过16mmol/L（75mg/dl），健谈、饶舌、情绪不稳定、自负、易激怒，可有粗鲁行为或攻击行动，也可能沉默、孤僻。浓度达到22mmol/L（100mg/dl）时，驾车易发生车祸。
　　2．共济失调期  血乙醇浓度达到33mmol/L（150mg/dl），肌肉运动不协调，行动笨拙，言语含糊不清，眼球震颤，视力模糊，复视，步态不稳，出现明显共济失调。浓度达到43mmol/L（200mg/dl），出现恶心、呕吐、咽倦。
　　3．昏迷期  血乙醇浓度升至54mmol/L（250mg/dl），患者进入昏迷期，表现昏睡、瞳孔散大、体温降低。血乙醇超过87mmol/L（400mg/dl）患者陷入深昏迷，心率快、血压下降，呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。
　　酒醉醒后可有头痛、头晕、无力、恶心、震颤等症状。上述临床表现见于对酒精尚无耐受性者。如已有耐受性，症状可能较轻。此外，重症患者可发生并发症，如轻度酸碱平衡失常、电解质紊乱、低血糖症、肺炎和急性肌病等。个别人在酒醒后发现肌肉突然肿胀、疼痛，可伴有肌球蛋白尿，甚至出现急性肾衰竭。
　　（二）戒断综合征
　　长期酗酒者在突然停止饮酒或减少酒量后，可发生下列4种不同类型戒断综合征的反应：
　　1．单纯性戒断反应  在减少饮酒后6～24小时发病。出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠、心动过速、血压升高、大量出汗、恶心、呕吐。多在2～5天内缓解自愈。
　　2．酒精性幻觉（alcoholic hallucinosis）反应  患者意识清晰，定向力完整。幻觉以幻听为主，也可见幻视、错觉及视物变形。多为被害妄想，一般可持续3～4周后缓解。
　　3．戒断性惊厥（withdrawal convulsion）反应  往往与单纯性戒断反应同时发生，也可在其后发生癫痫大发作。多数只发作1～2次，每次数分钟。也可数日内多次发作。
　　4．震颤谵妄（delirium tremens）反应  在停止饮酒24～72小时后，也可在7～10小时后发生。患者精神错乱，全身肌肉出现粗大震颤。谵妄是在意识模糊的情况下出现生动、恐惧的幻视，可有大量出汗、心动过速、血压升高等交感神经兴奋的表现。
　　（三）慢性中毒
　　长期酗酒可引起渐进性多器官系统损害。
　　1．神经系统
　　（1）Wernicke脑病：眼部可见眼球震颤、外直肌麻痹。有类似小脑变性的共济失调和步态不稳。精神错乱显示无欲状态，少数有谵妄。维生素B1治疗效果良好。
　　（2）柯萨可夫精神病（Korsakov psychosis）：近记忆力严重丧失，时空定向力障碍，对自己的缺点缺乏自知之明，用虚构回答问题。病情不易恢复。
　　（3）周围神经麻痹：双下肢远端感觉减退，跟腱反射消失，手足感觉异常麻木、烧灼感、无力。恢复较慢。
　　2．消化系统
　　（1）胃肠道疾病：可有反流性食管炎、胃炎、胃溃疡、小肠营养吸收不良、胰腺炎。
　　（2）酒精性肝病：由可逆的脂肪肝、酒精中毒性肝炎转化为肝硬化。脂肪肝有肝大、肝功能异常。酒精中毒性肝炎有食欲减退、恶心、呕吐、发热、肝大、黄疸、肝功能异常。肝硬化有门脉高压症和肝功能异常。
　　3．心血管系统  酒精中毒性心肌病往往未被发现，表现为逐渐加重的呼吸困难、心脏增大、心律失常以及心功能不全。
　　4．造血系统  可有巨幼细胞贫血或缺铁性贫血。由于凝血因子缺乏或血小板减少和血小板凝聚功能受抑制可引起出血。
　　5．呼吸系统  肺炎多见。
　　6．代谢性疾病和营养性疾病
　　（1）代谢性酸中毒：多为轻度。
　　（2）电解质失常：血钾、血镁轻度降低。
　　（3）低血糖症：明显降低时可诱发抽搐。
　　（4）维生素B1缺乏：可引起Wernicke脑病和周围神经麻痹。
　　7．生殖系统  男性性功能低下，睾酮减少。女性宫内死胎率增加。胎儿酒精中毒可出现畸形、发育迟钝、智力低下。
　　【实验室检查】
　　1．血清乙醇浓度  急性酒精中毒时呼出气中乙醇浓度与血清乙醇浓度相当。
　　2．动脉血气分析  急性酒精中毒时可见轻度代谢性酸中毒。
　　3．血清电解质浓度  急慢性酒精中毒时均可见低血钾、低血镁和低血钙。
　　4．血浆葡萄糖浓度  急性酒精中毒时可见低血糖症。
　　5．肝功能检查  慢性酒精中毒性肝病时可有明显肝功能异常。
　　6．心电图检查  酒精中毒性心肌病可见心律失常和心肌损害。
　　【诊断与鉴别诊断】
　　饮酒史结合临床表现，如急性酒精中毒的中枢神经抑制症状，呼气酒味；戒断综合征的精神症状和癫痫发作；慢性酒精中毒的营养不良和中毒性脑病等表现，血清或呼出气中乙醇浓度测定可以作出诊断。鉴别诊断包括：
　　（-）急性中毒
　　主要与引起昏迷的疾病相鉴别，如镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒、脑血管意外、糖尿病昏迷、颅脑外伤等。
　　（二）戒断综合征
　　主要与精神病、癫痫、窒息性气体中毒、低血糖症等相鉴别。
　　（三）慢性中毒
　　智能障碍和人格改变应与其他原因引起的痴呆鉴别。肝病、心肌病、贫血、周围神经麻痹，也应与其他原因的有关疾病相鉴别。
　　【治疗】
　　（一）急性中毒
　　1．轻症患者无需治疗，兴奋躁动的患者必要时加以约束。
　　2．共济失调患者应休息，避免活动以免发生外伤。
　　3．昏迷患者应注意是否同时服用其他药物。重点是维持生命脏器的功能：①维持气道通畅，供氧充足，必要时人工呼吸，气管插管。②维持循环功能，注意血压、脉搏，静脉输入5％葡萄糖盐水溶液。③心电图监测心律失常和心肌损害。④保暖，维持正常体温。⑤维持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁。治疗Wernicke脑病，可肌注维生素B1 100mg。⑥保护大脑功能，应用纳洛酮（naloxone）0.4～0.8mg缓慢静脉注射，有助于缩短昏迷时间，必要时可重复给药。
　　4．严重急性中毒时可用血液透析促使体内乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量>108mmol/L（500mg/dl），伴酸中毒或同时服用甲醇或其他可疑药物时。静脉注射50％葡萄糖100ml，肌注维生素B1、维生素B6各l00mg，以加速乙醇在体内氧化。对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。
　　（二）戒断综合征
　　患者应安静休息，保证睡眠。加强营养，给予维生素B1、B6。有低血糖时静脉注射葡萄糖。重症患者宜选用短效镇静药控制症状，而不致嗜睡和共济失调。常选用地西泮，根据病情每1～2小时口服地西泮5～l0mg。病情严重者可静脉给药。症状稳定后，可给予维持镇静的剂量，每8～12小时服药一次。以后逐渐减量，一周内停药。有癫痫病史者可用苯妥英钠。有幻觉者可用氟哌啶醇（haloperidol）。
　　（三）慢性中毒
　　Wernicke脑病注射维生素B1 100mg有明显效果。同时应补充血容量和电解质。葡萄糖应在注射维生素B1后再给，以免在葡萄糖代谢过程中大量消耗维生素B1使病情急剧恶化。柯萨可夫精神病治疗同Wernicke脑病。还应注意加强营养，治疗贫血和肝功能不全。注意防治感染、癫痫发作和震颤谵妄。
　　沉溺于嗜酒的患者应立即戒酒，并接受精神科医生治疗。
　　【预后】
　　急性酒精中毒如经治疗能生存超过24小时多能恢复。若有心、肺、肝、肾病变者，昏迷长达10小时以上，或血中乙醇浓度>87mmol/L（400mg/dl）者，预后较差。酒后开车发生车祸可招致死亡。酒精性精神病戒酒后可好转，但不易完全恢复。长期饮酒可导致中毒性脑、周围神经、肝、心肌等病变以及营养不良，预后与疾病的类型和程度有关。早期发现、早期治疗可以好转。不及时戒酒，难以恢复。
　　【预防】
　　1．开展反对酗酒的宣传教育。
　　2．实行酒类专卖制度，以低度酒代替高度酒。
　　3．创造替代条件，加强文娱体育活动。
　　4．早期发现嗜酒者，早期戒酒，进行相关并发症的治疗及康复治疗。