第二节  慢性胰腺炎
　　慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。
　　慢性胰腺炎在西方国家的患病率为10～15/10万，年发病率为4～7/10万。慢性胰腺炎无规律性地分布于世界各地区，不同地区的发病率相差较大。我国尚无慢性胰腺炎的流行病学调查资料。我国的发病率虽低于西方国家，但呈上升的趋势，北京协和医院住院患者中慢性胰腺炎所占的百分率显示，近十年内、外科住院患者CP的患病率较20世纪50～70年代增加近十倍。我国慢性胰腺炎多见于中年男性，以30～60岁，平均年龄46.6岁，男：女为2.6：1，与西方国家基本相似。
　　【病因和发病机制】
　　西方以及亚太大多数国家的慢性胰腺炎与嗜酒有关。而在我国近年酒精因素逐渐上升为主要因素之一，而胆道疾病的长期存在仍为主要危险因素。
　　（一）胆道系统疾病
　　我国不同地区多家医院的回顾性研究荟萃分析显示，胆系疾病发病的病史在CP中占33.9％。在各种胆道系统疾病中以胆囊结石最多见，其他依次为：胆管结石、胆囊炎、胆管不明原因狭窄和胆道蛔虫。胆源性CP是我国与其他国家的不同之处，但其机制尚不清楚，且胆系疾病是否会导致CP也存在分歧。其机制可能与炎症感染或结石引起胆总管开口部或胰胆管交界处狭窄与梗阻，胰液流出受阻，胰管压力升高，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织与胰管系统。因此，胆道疾病所致的CP，病变部位主要在胰头部，胰头部增大，纤维化，引起胰腺钙化少见，但合并阻塞性黄疸的较多见。
　　（二）慢性酒精中毒
　　西方国家70％～80％的CP与长期嗜酒有关（乙醇摄入量40～80g/d，10年以上）。因此乙醇的摄人量及时间与发病率密切相关。我国不同地区多家医院的回顾性研究荟萃分析的结果中35.9％与饮酒相关。关于酒精性CP的发病机制，大多数学者认同蛋白质分泌过多导致梗阻与坏死-纤维化的学说。酒精及其代谢产物直接使胰液中脂质微粒体酶的分泌以及脂肪酶降解增加；并使脂质微粒体酶可以和胰液混合，激活胰蛋白酶原为胰蛋白酶，导致组织损伤。乙醇间接通过刺激胰液的分泌，增加胰腺对缩胆囊素（CCK）刺激的敏感性，胰液中胰酶和蛋白质含量增加，钙离子浓度增加，易形成胰管内蛋白沉淀，这些蛋白沉淀又与其他杂质（如脱落的上皮等）形成栓子阻塞小胰管，使胰管胰液流出受阻，胰管内压力增高，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及胰管系统。
　　（三）其他
　　①热带性胰腺炎：见于南美、中非、印度尼西亚等某些热带国家，好发于儿童或青少年，常伴糖尿病和胰钙化，其病因未明。②遗传性胰腺炎：遗传性CP占CP总发病率的1％～2％，是较少见的。遗传性CP属于显性遗传性疾病，发病年龄早，一般20岁前发病，胰腺钙化明显。③特发性胰腺炎（约占10％～30％）是指那些病因不明的CP，此型CP常根据发病年龄、病程、胰腺钙化和胰腺内、外分泌功能不全等特点分为早发与迟发型。其中早发型是指发病年龄较早，平均年龄为19岁，病程长，发作时疼痛严重，随着病程发展，出现胰腺钙化和胰腺内、外分泌功能下降。我国特发性CP约占CP总数的20％～30％，但早发型较少。④代谢因素：高血钙和高血脂均可导致CP。⑤免疫疾病相关的CP：自身免疫病作为慢性胰腺炎的病因之一已逐渐引起人们的注意，系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化均可并发慢性胰腺炎。
　　慢性胰腺炎的发病机制尚未阐明。1996年whitcornb等发现，遗传性CP是由于第7染色体长臂（7q3.5）上的阳离子糜蛋白酶原基因（cationic trysinogen）的突变；阳离子糜蛋白酶原所起的作用是水解食物中含有赖一精氨酸残基的蛋白质，同时它在激活/灭活其他消化酶的过程中起着关键的作用。相继研究又发现在特发性和酒精性CP中存在着囊性纤维化跨膜调节因子（cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator，CFTR）基因的突变，以及在特发性CP中可见到Kajal I型丝氨酸蛋白酶抑制因子（serine protease inhibitor，Kazal type 1，SPINKl）基因的突变。SPINKl是在胰腺腺泡中合成的56个氨基酸的多肽，它与糜蛋白酶原同时合成并与糜蛋白酶原共同包裹在酶原颗粒中。因此，SPINKl可以抑制腺泡中激活的酶原，起到保护腺泡的作用，是胰腺腺泡的第一道内在防御线。然而，分子生物学的研究仅仅为人类深入了解CP的发病机制提供了新的视角，揭示其机制仍有待大量研究结果。
　　【病理】
　　慢性胰腺炎的病变程度轻重不一。炎症可局限于局部胰腺小叶，也可累及整个胰腺。基本病变是胰腺腺泡萎缩，有弥漫性纤维化或钙化；腺管有多发性狭窄和囊状扩张，管内有结石、钙化和蛋白栓。胰管阻塞区可见局灶性水肿、炎症和坏死，也可合并假性囊肿。上述病理过程具有不可逆、进行性的特点。后期胰腺变硬，表面苍白呈不规则结节状，体积缩小，胰岛亦可萎缩。
　　在1998年马赛-罗马国际会议，根据慢性胰腺炎病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。